…………………………………………………………………………..……                

(imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata)

 

 

…………………………………..…………………………………………

(adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji)

                                                                                                                                 

         Dyrektor

                                                                                                                                  Publicznej Szkoły Podstawowej                                                                                                                                                                                                                                                    im. Stefana Kardynała    

                                                                                                                                  Wyszyńskiego we Wrociszewie

 

 

 

1. Wniosek o przyjęcie dziecka  do  oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego we Wrociszewie

w roku szkolnym 2024/2025

 

 

Dane osobowe kandydata i rodziców[1]:

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.	Data urodzenia kandydata
3.	PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu  lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.	Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata	Matki
		Ojca
5.	Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata[2]	kod pocztowy
		Miejscowość
		ulica
		numer domu /numer mieszkania
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	telefon do kontaktu
			adres poczty elektronicznej
		Ojca	telefon do kontaktu
			adres poczty elektronicznej

 

 

 

 

2. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne[3]

 

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych[4].

 

1. Pierwszy wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres przedszkola)

2. Drugi wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres przedszkola)

3. Trzeci wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres przedszkola)

 

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie[5]

 

*), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

L.p.   1	Kryterium   2	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium   3	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*) 4
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie[6] o wielodzietności rodziny kandydata
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności  lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie[7]	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie[8] o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz. 998 ze zm.)

 

Do wniosku dołączam  dokumenty[9] potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………….

Oświadczenia przedkładane przez rodziców kandydatów, które stanowią dokumenty potwierdzające spełniania kryteriów rekrutacji powinny być złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej poprzez podpisanie klauzuli >>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia<<”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

 

                Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne                                                z aktualnym stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu  z organem prowadzącym

 

*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK  i dołącz  do wniosku  oświadczenie  potwierdzające spełnianie tego kryterium

 

L.p.   1	Kryterium   2	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*) 3
1.	dziecko sześcioletnie objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym (ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) oraz dzieci od 3 – 5 lat (ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) znajdującej w odległości do 3 km od miejsca zameldowania
2.	dziecko, którego rodzic pracuje w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej, w której przystąpiło do postępowania rekrutacyjnego
3.	dziecko, którego przynajmniej jeden z rodziców/ opiekunów prawnych rozlicza się w Urzędzie Skarbowym w Grójcu, wskazując w rozliczeniu adres zamieszkania na terenie gminy Warka
4.	dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje wychowanie przedszkolne w tym oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej lub uczęszcza do szkoły, w której prowadzone są oddziały przedszkolne	Imię i nazwisko rodzeństwa – klasa ……………………………………………………………………
5.	dziecko, którego rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do tego samego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej	Jeśli tak to należy wpisać imię i nazwisko rodzeństwa ……………………………………………………………………
6.	dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują na podstawie umowy o pracę, umowy cywilno-prawnej, pobierają naukę w trybie stacjonarnym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą (kryterium stosuje się również do rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko)

 

1. Spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.
2. Do wniosku dołączam  oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie …………

 

 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

 

Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym[10]. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

1.OŚWIADCZAM, ŻE MOJE DZIECKO ZAMIESZKUJE W GMINIE WARKA:

 

TAK                                                                                      NIE

 

 

V. Informacja o ochronie danych osobowych.

 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)

 

1. Administratorem przetwarzanych danych w ramach procesu rekrutacji jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego we Wrociszewie Wrociszew 20, Warka 05-660 tel: 48 6671397
2. Inspektorem Ochrony Danych jest Łukasz Kalinowski Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem lukasz.kalinowski@cbi24.pl.
3. Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, określającego zawartość wniosku o przyjęcie do przedszkola  oraz wykaz załączanych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów rekrutacyjnych, art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14, określającego sposób organizowania i kształcenia dzieci niepełnosprawnych, a także art. 160, który określa zasady przechowywania danych osobowych kandydatów i dokumentacji postępowania rekrutacyjnego.
4. Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: uprawniony podmiot obsługi informatycznej dostarczający i obsługujący system rekrutacyjny na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych.
5. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.
6. Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w przedszkolu lub w szkole, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
7. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO.
8. W ramach procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje.
9. Jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO.
10. W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i ust. 4 RODO – żadne decyzje dotyczące przyjęcia do placówki nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się jakichkolwiek profili kandydatów.
11. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), a jeśli w przyszłości zostałby powołany inny organ nadzorczy, to ten organ będzie właściwy do rozpatrzenia skargi[11].
12. Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziału w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę. 

 

Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

 

 

 

 

………………………………     ……………………………………..………………….     ……………………….………………….……………

(data)                                  Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego   Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego

                                                                

 

 

 

 

 

 

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU:

 

 

 

Data wpływu wniosku do szkoły

Czytelny podpis osoby przyjmującej

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WYNIKI  REKRUTACJI  DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY  SZKOLE PODSTAWOWEJ

 

 

 

I REKRUTACJA:

1.Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu…………………………………..przyznała punktów:………………

- zakwalifikowała dziecko*

- nie zakwalifikowała dziecka  z powodu*           

*podkreślić właściwe

 

Podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej                            podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej