DEKLARACJA

 

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

w Publicznej Szkole Podstawowej im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego

we Wrociszewie

 

Niniejszym deklaruję korzystanie w roku szkolnym 2024/2025 przez dziecko ze świadczeń udzielanych przez szkołę.

 

DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię / imiona
Nazwisko					Data i miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo					Powiat
Gmina					Miejscowość
Ulica					Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy					Poczta

 

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię / imiona
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo			Powiat
Gmina			Miejscowość
Ulica			Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy			Poczta
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka
Adres e-mail

 

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię / imiona
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo			Powiat
Gmina			Miejscowość
Ulica			Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy			Poczta
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka
Adres e-mail

 

 

 

 

 

 

..................................................................................                       ............................................................................

          (podpis matki lub opiekuna prawnego)                                             (podpis ojca lub opiekuna prawnego)

Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych

 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku   95/46/WE oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych ( Dz.U.2019 r. poz. 1781 ) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im Stefana Kardynała Wyszyńskiego we Wrociszewie w roku szkolnym 2024/2025.

 

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych oraz na liście dzieci przyjętych i nieprzyjętych do oddziału przedszkolnego.

 

 

Zapoznałam/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

 

 

 

 

..................................................................................                       ............................................................................

          (podpis matki lub opiekuna prawnego)                                             (podpis ojca lub opiekuna prawnego)

 

 

 

 

* niepotrzebne skreślić